Shchbooks.ru

Электронные книги Books
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Страхование здоровья: споры по возмещению

Страхование здоровья: споры по возмещению

В России страхование жизни и здоровья не получило такого большого распространения как в странах Европы, зачастую некоторые крупные компании сами страхуют своих работников или страховка приобретается при оформлении кредита.

Основные особенности страхования жизни и здоровья установлены в Гражданском кодексе РФ и в Законе «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Указанными нормативно-правовыми актами устанавливается, что неимущественное (личное) страхование может устанавливаться в отношении жизни и здоровья человека, а также в отношении дожития им до определенного возраста.

По общему правилу правом на получение компенсации обладает застрахованное лицо при наступлении страхового случая, но в соответствии со ст. 934 ГК РФ, помимо застрахованного лица, выплату может получить выгодоприобретатель, если он указан в договоре. В случае смерти лица правом на получение выплаты обладают наследники умершего.

Действия лица при наступлении страхового случая

Для получения страховой выплаты необходимо осуществить ряд последовательных действий.

Во-первых, нужно проинформировать страховую компанию о наступлении страхового случая и подготовить заявление на получение страховой выплаты. Как правило, страховая компания сама предоставляет бланки или образцы данного заявления. К заявлению необходимо приложить документ, удостоверяющий личность застрахованного лица (выгодоприобретателя), документы, подтверждающие право на получение страхового возмещения и документ, подтверждающий момент наступления страхового случая. Данный документ может быть различным в зависимости от типа наступившего случая и вида договора страхования.

  • Заключение или справка лечащего врача
  • Справка об установлении инвалидности
  • Заключение комиссии о несчастном случае на производстве
  • Справка из медицинского учреждения, выписка из медицинской карты, справка из травмпункта (копии документов должны быть заверены медицинским учреждением)
  • Иные документы

Все документы должны быть на русском языке (в случае наличия документов, составленных на территории иностранного государства необходимо оформить нотариально удостоверенный перевод).

При передаче заявления в страховую компанию необходимо попросить отметку от сотрудника, принимающего заявления, с печатью компании и номером входящего документа.

Сроки подачи заявления после наступления страхового случая и сроки выплаты страхового возмещения определяются договором страхования или правилами страхования.

Когда страховая компания может отказать в выплате?

  • Заявление и документы поданы в позже предусмотренного договором (правилами) страхования срока
  • Отсутствуют некоторые документы
  • Предоставлена недостоверная информация
  • Страховой случай не попадает под условие договора
  • Нарушены условия договора со стороны страхователя (например, неуплата вовремя страховой премии лишает права на получение страхового возмещения)

Судебные споры со страховой компанией по договорам страхования жизни и здоровья

К сожалению, случаи отказа в выплате со стороны страховой компании не являются редкими, в последнее время их количество увеличилось. Исходя из анализа судебной практики, мы подготовили некоторые рекомендации.

В обоснование своих требований и доводов искового заявления истцу рекомендуется представить суду доказательства надлежащего и своевременного обращения к ответчику за выплатой страхового возмещения. Ими могут быть, исходя из анализа судебной практики, следующие документы: заявление/обращение о выплате страхового возмещения/обеспечения; заявление о наступлении страхового случая; заявление о представлении дополнительных документов; претензия с требованием произвести страховую выплату; вступившее в законную силу судебное решение, содержащее сведения о наличии причинно-следственной связи между неправильно проведенными медицинскими манипуляциями и возникшим у истца вредом здоровью; выписные эпикризы и другие медицинские документы, а также аудиозапись и стенограмма телефонного разговора истца с представителем ответчика, в котором он сообщил о наступлении страхового случая; документы, подтверждающие обращение истца к ответчику по электронной почте; выписка от компании оператора сотовой связи, которая подтверждает факт обращения истца на «горячую линию» ответчика (например, Апелляционные определения Московского городского суда от 26.06.2019 по делу № 33-27300/2019, от 22.05.2019 по делу № 33-17916/2019).

Перед подачей в суд иска о выплате страхового возмещения следует обратить внимание на срок действия договора личного страхования и дату наступления страхового случая. Если страховой случай (к примеру, установление истцу инвалидности) наступил не в течение срока действия договора страхования, а после истечения этого срока, велика вероятность принятия судом решения в пользу ответчика (например, Апелляционные определения Московского городского суда от 07.05.2019 по делу № 33-19469/2019, от 04.04.2019 по делу № 33-14476/2019).

Истцу нужно знать, что обязанность по доказыванию обстоятельств по данной категории споров распределяется между сторонами следующим образом. На истце (страхователе) лежит обязанность доказать наличие договора страхования с ответчиком, а также факт наступления страхового случая, предусмотренного указанным договором. Страховщик, возражающий против выплаты страхового возмещения, обязан доказать обстоятельства, с которыми закон или договор связывают возможность освобождения от выплаты возмещения, или оспорить доводы страхователя о наступлении страхового случая (например, Апелляционное определение Московского городского суда от 12.12.2018 по делу №33-54639/2018).

В случае когда в выплате страхового возмещения отказано ввиду непредставления сведений о наличии заболеваний (например, Апелляционное определение Московского городского суда от 16.01.2019 по делу №33-1108/2019), о которых застрахованное лицо было осведомлено, по поводу которых лечилось или получало врачебные консультации, непосредственно предшествующих дате начала страхования, следует указать, что законом предусмотрены иные специальные правовые последствия несообщения страховщику сведений об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая, чем отказ в выплате страхового возмещения, — ст. 944 ГК РФ (например, Апелляционное определение Московского городского суда от 08.12.2016 по делу № 33-49083/2016).

В частности, если после заключения договора страхования будет установлено, что страхователь сообщил страховщику заведомо ложные сведения, то страховщик вправе потребовать признания договора недействительным и применения последствий, предусмотренных п. 2 ст. 179 ГК РФ (п. 3 ст. 944 ГК РФ). При наличии юридически действующего договора страхования предусмотренных законом оснований для отказа в выплате страхового возмещения в подобной ситуации не имеется (например, Апелляционное определение Московского городского суда от 12.02.2016 по делу № 33-3057/2016). Закон прямо не предусматривает возможность освободить страховщика от страховой ответственности в случае утраты трудоспособности с установлением инвалидности застрахованного лица в силу самого факта неосведомленности страховщика о наличии у застрахованного какого-либо заболевания (ст. ст. 963, 964 ГК РФ) (например, Апелляционное определение Московского городского суда от 08.12.2016 по делу № 33-49083/2016). По мнению Верховного Суда РФ, если страховщик отказал в выплате страхового возмещения на основании того, что истец, заключая договор страхования, скрыл наличие заболевания, по которому впоследствии установлена группа инвалидности, необходимо установить, предусмотрен ли договором страхования отказ от выплаты страхового возмещения в таком случае (например, Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 04.12.2018 № 67-КГ18-18).

В судебной практике имеются примеры дел, когда суды с учетом содержания договора страхования и правил страхования признают правомерным отказ страховщика выплатить страховое возмещение, связанный с тем, что при заключении договора страхования застрахованное лицо сообщило страховщику недостоверные (заведомо ложные) сведения относительно состояния своего здоровья (например, Апелляционные определения Московского городского суда от 20.09.2019 по делу № 33-41778/2019, от 24.04.2019 по делу № 33-13476/2019). Так, в одном из дел суд установил, что договором страхования была прямо предусмотрена его недействительность с момента заключения в связи с наличием у застрахованного лица заболеваний, которыми, как истец указал в заявлении при заключении договора, он не страдает (Апелляционное определение Московского городского суда от 12.12.2018 по делу № 33-54639/2018). Эта точка зрения поддержана в п. 10 Обзора практики рассмотрения судами споров, возникающих из отношений по добровольному личному страхованию, связанному с предоставлением потребительского кредита, утв. Президиумом Верховного Суда РФ 05.06.2019 года, где разъяснено, что сообщение заведомо недостоверных сведений о состоянии здоровья застрахованного при заключении договора добровольного личного страхования является основанием для отказа в выплате страхового возмещения, а также для признания такого договора недействительным.

Читайте так же:
Государственная экспертиза проектной документации

В силу положений п. 2 ст. 945 ГК РФ страховщик наделен правом при заключении договора личного страхования провести обследование страхуемого лица для оценки фактического состояния его здоровья. Если страховщик надлежащим образом не воспользовался своим правом на оценку страхового риска, не запрашивал у истца медицинскую документацию, не предлагал пройти медицинское освидетельствование, не проявил при заключении договора страхования должную степень добросовестности и осмотрительности, то ответственность за ненадлежащую оценку степени страхового риска не может быть возложена на застрахованное лицо или выгодоприобретателя (например, Апелляционные определения Московского городского суда от 06.08.2018 по делу № 33-27366/2018, от 08.12.2016 по делу № 33-49083/2016).

В одном из дел суд, принимая решение в пользу ответчика, пришел к выводу о том, что отсутствие данных медицинского обследования страхователя по инициативе страховщика не освобождает страхователя от обязанности сообщать известные ему достоверные данные о состоянии своего здоровья (например, Апелляционное определение Московского городского суда от 16.01.2019 по делу № 33-1108/2019).

Виновность застрахованного в наступлении страхового события является наиболее часто используемым основанием для отказа страховщика от исполнения обязательств (ст. 963 ГК РФ). Наиболее часто встречающимися основаниями для одностороннего отказа, не предусмотренными действующим законодательством, являются: 1) совершение застрахованным преступления, находящегося в прямой причинно-следственной связи с событием, обладающим признаком страхового случая (например, Определение Московского городского суда от 20.06.2017 № 4Г-6829/2017); 2) употребление застрахованным алкоголя, токсических веществ, а также наркотических, сильнодействующих и психотропных веществ (например, Апелляционные определения Московского городского суда от 10.04.2019 по делу № 33-13809/2019, от 12.11.2018 по делу № 33-49888/2018). Однако нахождение застрахованного лица в состоянии алкогольного опьянения не является самостоятельным основанием для отказа в выплате страхового возмещения, предусмотренным гражданским законодательством (ст. ст. 961, 963, 964 ГК РФ). Кроме того, отсутствие связи между состоянием опьянения и наступлением страхового случая является основанием для признания отказа в выплате страхового возмещения не соответствующим действующему законодательству (например, Апелляционное определение Московского городского суда от 10.04.2019 по делу № 33-13809/2019).

Несмотря на это, в судебной практике имеются примеры дел, когда суды признают правомерным отказ страховщика выплатить страховое возмещение, если страховой случай наступил в момент нахождения застрахованного лица в состоянии алкогольного опьянения или в результате заболевания, вызванного употреблением спиртных напитков, и при этом согласно договору страхования или правилам (условиям) страхования такие случаи не признаются страховыми (например, Определение Второго кассационного суда общей юрисдикции от 03.03.2020 по делу № 88-5661/2020, Апелляционное определение Московского городского суда от 10.04.2019 по делу № 33-16488/2019).

При предъявлении требования о взыскании штрафа за необоснованную задержку страховщиком выплаты страхового возмещения следует иметь в виду, что законодатель при определении основания для взыскания штрафа исходил из критерия недобросовестности страховщика и необоснованности отказа в удовлетворении требований застрахованного лица (например, Определение Верховного Суда РФ от 20.04.2015 № 16-КГ14-40). Штраф — это мера ответственности за нарушение страховщиком обязанности по своевременной выплате страхового возмещения (например, Определение Московского городского суда от 10.04.2015 № 4г/6-2876/15). Таким образом, если ответчик выплатил сумму страхового возмещения в сроки, установленные законом, но в меньшем размере и спор идет исключительно о размере суммы страхового возмещения, то такие действия нельзя расценить как отказ ответчика от удовлетворения требований истца. Соответственно, оснований для взыскания штрафа при отсутствии доказательств необоснованной задержки выплаты страховой суммы ответчиком не имеется (например, Апелляционное определение Московского городского суда от 10.12.2013 по делу № 11-40842/2013).

Если заявлено требование о взыскании с ответчика штрафа по п. 6 ст. 13 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1, истец должен доказать, что к страховщику с заявлением о выплате страхового возмещения обращалось надлежащее лицо, которому было необоснованно отказано в удовлетворении заявления. Таким лицом может быть страхователь (выгодоприобретатель) по договору личного страхования, а также лицо, имеющее надлежащие полномочия в силу ст. 182 ГК РФ.

Если с заявлением обратился не сам страхователь, а лицо, которое не являлось страхователем (выгодоприобретателем), а также не имело нотариально заверенной копии документа, подтверждающего родственную связь с застрахованным лицом, и нотариальной доверенности на получение страховых выплат, то взыскать штраф по указанной норме невозможно (Определение Верховного Суда РФ от 19.05.2015 № 18-КГ15-38). Из содержания п. 6 ст. 13 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 следует, что закон не ставит присуждение штрафа в зависимость от обращения страхователя с указанием определенной суммы к страховщику (Апелляционное определение Московского городского суда от 18.02.2016 по делу № 33-***/2016).

Страховые возмещения — порядок расчета

Денежные средства, выплачиваемые страховщиком в качестве компенсации за ущерб, причиненный страхователю, являются страховым возмещением.

Методы расчета по системам страховой ответственности

страховое возмещение

Страхование — эффективный способ финансовой защиты имущества, жизни/здоровья граждан, имущественных прав. Ст. 942 ГК РФ устанавливает, что при заключении договора страхования стороны должны согласовать обязательные условия, одно из которых — страховая сумма, определяющая ответственность СК. Она не должна превышать действительную (рыночную) стоимость объекта страхования (ст. 951 ГК РФ). Методика расчета страхового возмещения зависит от применяемой системы страховой ответственности СК.

Возмещение по действительной стоимости имущества

Компенсация равна фактической стоимости объекта.

Пожар уничтожил 1-комнатную квартиру, застрахованную по реальной стоимости — 10 млн. руб. Страхователь получит от СК 10 000 000 руб.

Пропорциональная ответственность

Неполное (частичное) страхование применяют, когда сложно определить реальную стоимость имущества.

Возмещение = сумма фактического ущерба х стоимость имущества/фактическая стоимость объекта.

Например, имущество, которое реально стоит 300 тыс. руб., застраховали на 150 тыс. При перевозке пострадало вещей на 100 тыс. СК выплатит застрахованному 50 000 руб.

Принцип системы – страхователю выплачивают возмещение, равное фактическому ущербу, но не больше страховой суммы. Если ущерб больше, оставшуюся часть не возмещают.

По первому риску

СК возмещает убыток, размер которого согласован сторонами договора (первый риск). Возмещение может составлять до 100% стоимости имущества. Ущерб сверх этой суммы — второй риск, который не компенсируется. Такая система удобна для страхования динамичных объектов от хищения, потери, например, товаров на складе, когда невозможно определить, какое их количество может быть в момент наступления страхового события.

Преимущество страховки — простой расчет и оценка причиненного вреда. Минус — возмещение меньше, чем фактический ущерб.

Застраховали складские запасы на 400 тыс. руб. От потопа пострадало имущество на 300 тыс. Поскольку ущерб меньше страховой суммы, СК компенсирует его полностью. Если ущерб составит 500 тыс., то застрахованное лицо получит 400 000, а 100 000 — отнесет на убытки предприятия.

Система восстановительной стоимости

Страховое возмещение равно затратам на восстановление поврежденного/пострадавшего или цене нового имущества соответствующего вида (без учета износа). Это – полная страховая защита.

Примеры расчета возмещения:

  1. Застрахована квартира, техника и мебель, которая в ней находится. Оценка объекта — 900 000 руб. В результате затопления соседями пострадала и не подлежит восстановлению бытовая техника. На ее приобретение потребуется 300 000 руб. СК выплатит компенсацию 300 тыс.
  2. При оформлении полиса имущество оценили в 500 000 руб. При пожаре все сгорело. Для покупки новых вещей страхователь получит 500 000.
Читайте так же:
Во сне украли золото: толкование сновидения

Дробная часть

В договоре указывают 2 страховые суммы — действительную и показную. Если обе величины равны, возмещение рассчитывают по системе первого риска. Если показная величина меньше реальной, применяют формулу страхового возмещения:

показная стоимость х фактический ущерб/ оценочная стоимость.

Например, цена застрахованного имущества — 6 млн., рыночная (фактическая) стоимость — 8 млн. Ущерб от кражи составил 7 млн. Расчет компенсации по формуле:

6 000 000 х 7 000 000/8 000 000 = 5,25 млн. руб.

Предельная ответственность

Систему применяют для страхования в сфере агропромышленного производства, когда невозможно просчитать возможные страховые случаи. В договоре устанавливают лимит ответственности, предусматривают франшизу и другие условия – клаузулы.

предел ответственности минус реальный ущерб.

Посевные площади фермерского хозяйства занимают 200 га. За последние 3 года с одного гектара снимали, в среднем, 12 центнеров зерновых. В результате неблагоприятных погодных условий в этом году урожайность упала до 7 ц/га. Цена одного центнера по прогнозам составит 500 руб. По договору ответственность страховщика — 85% от полученного убытка. Порядок расчета:

  1. (12-7) ц/га х 500 руб./ц х 200 га = 500 000 руб.
  2. 500 тыс. х 85% = 425 000 руб.

Порядок расчета возмещения СК устанавливает самостоятельно (смотри правила страхования). Информацию о применяемой системе отражают обычно в разделе «Стоимость страховки» (или в аналогичных разделах).

При выплате возмещения по имущественным видам страхования основной вопрос — проведение экспертизы, которая позволит точно определить, какие дефекты образовались в результате страхового случая и насколько пострадало имущество. Выплаты не производятся, когда до проведения осмотра объект восстановлен или утилизирован.

Для расчета ущерба по ОСАГО применяют единую методику. Размер выплат во многом зависит от степени износа транспорта и его отдельных деталей. СК может понизить размер компенсации, но не более, чем на 50%.

В расчете возмещения в связи с причинением вреда здоровью учитывают среднемесячный заработок (за последние 12 месяцев) пострадавшего, степень утраты трудоспособности, включают дополнительные расходы на лечение, а в случае смерти застрахованного — расходы на погребение.

Вопросы-ответы

Какие документы нужны для компенсации ущерба?

  1. Договор и правила страхования, утвержденные СК.
  2. Заявление застрахованного лица с перечнем утраченного или поврежденного имущества.
  3. Страховой акт, подтверждающий обстоятельства и причину страхового случая.
  4. Фактический убыток подтверждают счетами, товарными чеками, оценочными заключениями экспертов и другими официальными документами.

Можно ли страхователю увеличить страховую сумму во время действия полиса?

Можно по согласованию со СК, если меняется коэффициент инфляции.

Что такое безусловная франшиза?

Это — часть убытка, которую СК не покрывает. Если ущерб меньше франшизы, компенсацию не выплачивают, если больше, — страхователь получит выплату, которая равна разности общей суммы безусловной франшизы и страхового возмещения или в фиксированном размере.

Чем отличается страховой взнос от страховой премии

Вся информация, отражающая суть термина «страховая премия», находится в ст. 954 ГК. В ней говорится, что страховая премия является определенной суммой средств, передаваемой страховщику клиентом для получения доступа к пользованию услугами страхования. По закону осуществить плату за услуги страхования клиент имеет право лишь в рублевом эквиваленте. В некоторых документах страховая премия отражается с помощью иного термина – брутто–премия.

Данная премия подвергается разделению на две группы. В одну вносятся чистые суммы, используемые для создания материального резерва. Другая группа является нагрузкой, в нее входят средства, используемые для оплаты комиссионных издержек, затрат, используемых для улучшения деятельности и создания прибыли.

Выделяемые средства на затраты разделяются на две категории. Одна из них традиционная – используется в любом бизнесе, другая специфическая – имеет непосредственное отношение к страховой сфере. К специфической категории относятся траты средств, используемые в качестве награды брокерам и агентам, способствующим распространению страховой продукции.

Различия между премией и взносами

В виде премии представляется сумма, выплачиваемая страховщиком единовременно. А вот страховой взнос — это лишь одна из многих частей, входящих в сумму премии, которая осуществляется в случае выплаты страховщику требуемой оплаты рассроченным платежом. То есть если применить особую формулу исчисления, то получается, что премия является суммой, полученной вследствие внесенных клиентом страховых взносов за определенный период.

Это не означает, что данная формула используется в фактических расчетах. По факту вносимые регулярно плательщиком страховые взносы в общей сумме всегда превосходят по величине премию.

Если сумма не разделяется на взносы и оплачивается страховщику сразу в полном объеме, то он имеет право в свою очередь ею воспользоваться на свое усмотрение. К примеру, осуществить передачу данной суммы под доверительное управление. При осуществлении оплаты страховщику требуемой суммы частями страхователь переплачивает сумму, которая появляется из-за недополученной прибыли страховщика.

В каждой ситуации размер страховых взносов обговаривается в процессе оформления договора со страховщиком, уточняются денежные суммы, которые страхователь обязан будет уплатить в качестве штрафов, если по каким-то причинам просрочит платеж.

Из чего состоит нетто-премия

Включает несколько подвидов:

  • Самым часто встречающимся в составе премии подвидом является рисковая премия. Эта часть определенных средств используется в выплате любого страхового случая.
  • Гарантийная надбавка. Они используется в качестве компенсации переплаченных сумм, которые были зачислены в качестве регулярного платежа. Данный вид включается в нетто–премию лишь при выборе страховщиком определенной стратеги управления. Чаще всего эта надбавка используется страховщиками, желающими укрепить финансовую устойчивость. Но если страховщик решает расширить свою деятельность и для завоевания страхового рынка использует заниженные цены, то в этой ситуации гарантийная надбавка им не применяется.
  • Накопительный взнос. Он применяется для накапливания средств по долгосрочному договору страхования жизни. Эта сумма впоследствии передается в качестве выплаты страхователю при условии, что он дожил до даты, которая указана в заключенном договоре. Величина вносимого в этой ситуации взноса напрямую зависит от предположительного объема величины страховой суммы, которая должна быть выплачена в страховом случае. Данный вид взноса присутствует в нетто–премиях лишь при условии заключения страхователем долгосрочного договора, связанного со страхованием жизни. Поэтому чаще всего в краткосрочных видах страхования присутствует рисковый взнос.

В ситуации со страховой пенсией, заключенной по долговременному договору, есть некоторые отличительные черты. Во время его заключения договора добавляется накопительный взнос. Он используется в качестве суммы, выплачиваемой застрахованному лицу в указанный срок. Но если в данном договоре используется смешанный вид страхования жизни, включающий в себя покрытие рисков смерти, несчастных случаев, то такой элемент, как рисковая надбавка, не применяется. Ее функцию исполняет в этой ситуации гарантийная надбавка.

Каждый вид страхования имеет ряд нюансов, среди которых и разновидность обязательного платежа. В зависимости от условий предоставления страховых услуг страхователь принимает обязательства осуществлять выплату требуемой суммы в виде ежемесячного взноса либо единого платежа, именуемого страховой премией.

Права потребителей при заключении договора страхования автотранспортного средства — КАСКО

Страхование автомобиля по КАСКО — добровольная форма страхования собственником автомобиля своего имущества.

В соответствии с п. 1 Постановления Пленума ВС РФ от 27.06.2013 № 20 «О применении судами законодательства о добровольном страховании имущества граждан», отношения по добровольному страхованию имущества граждан регулируются нормами главы 48 "Страхование" Гражданского кодекса Российской Федерации (далее — ГК РФ), Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (далее — Закон об организации страхового дела) и Законом Российской Федерации от 7 февраля 1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей" (далее — Закон о защите прав потребителей) в части, не урегулированной специальными законами.

Читайте так же:
Вандализм ст 214 ук рф состав преступления

При этом, на договоры добровольного страхования имущества граждан Закон о защите прав потребителей распространяется лишь в случаях, когда страхование осуществляется исключительно для личных, семейных, домашних, бытовых и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности.

Добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с ГК РФ, Законом № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», федеральными законами и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о сроке осуществления страховой выплаты, а также исчерпывающий перечень оснований отказа в страховой выплате и иные положения (п. 3 ст. 3 Закона от 27.11.1992 N 4015-1). В связи с этим, перед приобретением полиса КАСКО, необходимо внимательно ознакомиться с правилами страхования и условиями договора страхования.

Кроме того, потребителю следует обратить внимание на следующие условия договора страхования:

I. Условие договора о франшизе.

В соответствии с ч. 9 ст. 10 Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», франшизачасть убытков, которая определена федеральным законом и (или) договором страхования, не подлежит возмещению страховщиком страхователю или иному лицу, интерес которого застрахован в соответствии с условиями договора страхования, и устанавливается в виде определенного процента от страховой суммы или в фиксированном размере.

При условной франшизе:

— если сумма ущерба меньше установленной в договоре франшизы, то страховая компания освобождается от выплаты;

— если сумма ущерба больше установленного в договоре размера франшизы, то страховое возмещение выплачивается в полном объеме.

При безусловной франшизе, если сумма ущерба больше установленной в договоре франшизы, страховая выплата возмещается за вычетом франшизы.

II. Условие договора об агрегатной или неагрегатной страховой сумме.

В соответствии со ст. 947 ГК РФ, страховая сумма — сумма денежных средств, в пределах которой страховая компания должна выплатить возмещение по договору страхования. Указанная сумма определяется в договоре между потребителем и страховой компанией.

На практике различают агрегатную и неагрегатную страховую сумму.

По соглашению сторон страховая сумма по договору может быть установлена неагрегатная — денежная сумма, в пределах которой страховщик обязуется осуществить страховую выплату по каждому страховому случаю (независимо от их числа), произошедшему в течение срока страхования. При этом лимит ответственности страховщика не уменьшается на величину произведенной страховой выплаты. Договором страхования может быть предусмотрено ограниченное число страховых случаев, после производства выплат по которым страховая сумма автоматически становится агрегатной.

То есть, не зависимо от того, сколько страховых случаев в период действия договора страхования с неагрегатной страховой суммой произошло и какие они были, лимит ответственности в виде страховой суммы остается прежним, оговоренным в договоре страхования КАСКО.

Пример. Выплата неагрегатной страховой суммы

Страховая сумма составляет 400 000 руб. Страховая компания произвела выплату по риску «ущерб» в размере 30 000 руб. Автомобиль отремонтировали. Через некоторое время автомобиль угнали — вы получаете 400 000 руб. В таком случае не вычитаются суммы, выплаченные по другим страховым случаям.

При агрегатном страховании (или страховании с уменьшаемой страховой суммой) устанавливается ограниченный лимит общей суммы, которую вы можете получить по всем страховым случаям. При этом, в агрегатном страховании КАСКО с каждым страховым случаем общая страховая сумма уменьшается на ту выплату, которую ранее произвела страховая компания по данному страховому случаю. A при исчерпании агрегатной страховой суммы, полис КАСКО, фактически, перестает действовать.

Пример. Выплата общей агрегатной страховой суммы

Страховая сумма составляет 500 000 руб. Страховщик произвел выплату по риску "ущерб" в размере 20 000 руб. Автомобиль отремонтировали. Через некоторое время автомобиль угнали — вы получаете 480 000 руб. То есть из страховой суммы вычитается сумма, выплаченная страхователю по другим страховым случаям.

Также, немаловажно при заключении договора КАСКО обратить внимание на то, какие события признаются страховым случаем.

При наступлении страхового случая, потребителю необходимо сообщить о данном факте страховую компанию в установленном договором порядке и сроки. Неисполнение данной обязанности дает страховой компании право отказать в выплате страхового возмещения, если не будет доказано, что страховая компания своевременно узнала о наступлении страхового случая, либо что отсутствие у страховой компании сведений об этом не могло сказаться на ее обязанности выплатить страховое возмещение (ч. 2 ст. 961 ГК РФ).

В связи с тем, что сроки выплаты по КАСКО, в отличие от сроков выплаты по полису страхования ОСАГО, не регламентированы законом Российской Федерации, сроки выплат по КАСКО устанавливаются при подписании договора страхования.

Полный перечень оснований отказа в страховой выплате содержится в правилах страхования, которые являются неотъемлемой частью договора страхования (КАСКО) и выдаются страхователю при заключении договора (п. 1 ст. 943 ГК РФ; п. 3 ст. 3 Закона от 27.11.1992 № 4015-1).

Если Страховая компания уклоняется от выплаты по договору КАСКО, необходимо придерживаться следующего алгоритма.

1. Обратиться в Страховую компанию с требованием предоставить письменный отказ в страховой выплате.

Основания отказа, изложенные в ответе страховой компании, должны соответствовать перечню, содержащемуся в ст. ст. 963, 964 ГК РФ.

_____________________________________________________________________________

Справка!

Статья 963. Последствия наступления страхового случая по вине страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица

1. Страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения или страховой суммы, если страховой случай наступил вследствие умысла страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица, за исключением случаев, предусмотренных пунктами 2 и 3 настоящей статьи.

Законом могут быть предусмотрены случаи освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения по договорам имущественного страхования при наступлении страхового случая вследствие грубой неосторожности страхователя или выгодоприобретателя.

2. Страховщик не освобождается от выплаты страхового возмещения по договору страхования гражданской ответственности за причинение вреда жизни или здоровью, если вред причинен по вине ответственного за него лица.

3. Страховщик не освобождается от выплаты страховой суммы, которая по договору личного страхования подлежит выплате в случае смерти застрахованного лица, если его смерть наступила вследствие самоубийства и к этому времени договор страхования действовал уже не менее двух лет.

Статья 964. Основания освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения и страховой суммы

1. Если законом или договором страхования не предусмотрено иное, страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения и страховой суммы, когда страховой случай наступил вследствие:

воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;

военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий;

Читайте так же:
Как пенсионеру не платить налог на имущество

гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок.

2. Если договором имущественного страхования не предусмотрено иное, страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения за убытки, возникшие вследствие изъятия, конфискации, реквизиции, ареста или уничтожения застрахованного имущества по распоряжению государственных органов.

__________________________________________________________________________________

2. В случае, если отказ Страховой компании в страховой выплате противоречит действующему законодательству, направить в страховую компанию претензию в письменном виде.

В претензии необходимо изложить все обстоятельства, на которых потребитель основывает свои требования.

3. Обратиться в суд с требованием о выплате страхового возмещения, неустойки, штрафа и морального вреда (п. 1 ст. 17, п. 6 ст. 13, ст. 15 Закона от 07.02.1992 № 2300-1; п. 43 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 27.06.2013 № 20).

Справка! В силу пункта 1 статьи 314 ГК РФ, если обязательство предусматривает или позволяет определить день его исполнения или период времени, в течение которого оно должно быть исполнено, обязательство подлежит исполнению в этот день или в любой момент в пределах такого периода. На этом основании проценты за пользование чужими денежными средствами следует начислять с момента отказа страховщика в выплате страхового возмещения, его выплаты не в полном объеме или с момента истечения срока выплаты страхового возмещения, предусмотренного законом или договором страхования.

Законом либо соглашением сторон может быть предусмотрена обязанность должника уплачивать неустойку (пени) при просрочке исполнения денежного обязательства. В подобных случаях суду следует исходить из того, что кредитор вправе предъявить требование о применении одной из этих мер, не доказывая факта и размера убытков, понесенных им при неисполнении денежного обязательства, если иное прямо не предусмотрено законом или договором.

Пунктом 5 статьи 28 Закон Российской Федерации "О защите прав потребителей" предусмотрена ответственность за нарушение сроков оказания услуги потребителю в виде уплаты неустойки, начисляемой за каждый день просрочки в размере трех процентов цены оказания услуги, а если цена оказания услуги договором об оказании услуг не определена — общей цены заказа.

Цена страховой услуги определяется размером страховой премии (пункт 13 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 27 июня 2013 г. N 20 "О применении судами законодательства о добровольном страховании имущества граждан").

Исходя из приведенного, в тех случаях, когда потребитель заявляет требование о взыскании неустойки, предусмотренной п. 5 ст. 28 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей», такое требование подлежит удовлетворению, а неустойка — исчислению в зависимости от цены оказания услуги, то есть от размера страховой премии.

__________________________________________________________________________________

На основании изложенного, Управление Роспотребнадзора по Тульской области может участвовать в деле (в качестве истца на стороне потребителя или государственного органа, дающего заключение по делу), в соответствии с Законодательством «О защите прав потребителей».

Часто задаваемые вопросы

Любые изменения и дополнения, предусмотренные Правилами конкретной программы страхования, осуществляются на основании письменного заявления от Страхователя. В течение действия договора страхования, возможно:

  • изменить размер и/или порядок уплаты страховой премии — на годовщину страхового полиса;
  • изменить срок страхования (период накопления) — на годовщину страхового полиса;
  • включить/исключить дополнительное(-ые) покрытие(-я) — на годовщину страхового полиса;
  • осуществить замену Страхователя, Застрахованного и/или Выгодоприобретателя (-ей);
  • изменить размер, порядок и срок аннуитетных выплат — на годовщину страхового полиса.

Изменения вносятся в действующий договор страхования (т.е. при отсутствии просрочки по страховым взносам).

Что нужно делать при утере страхового полиса?

В случае утери оригинала страхового полиса:

Дубликат выписывается при отсутствии задолженности по страховому полису, т.е. страховой полис должен быть действующим.

  • Страхователь имеет право расторгнуть договор страхования в любое время. При этом если Страхователь расторгает его в течение 30 дней с даты подписания страхового полиса, то Компания осуществляет возврат страховой премии или ее части в зависимости от условий, предусмотренных Правилами страхования конкретной программы страхования.В случае расторжения договора страхования по истечении вышеуказанного срока, Страхователь имеет право получить выкупную сумму и бонусную выкупную сумму, при наличии таковых.Размеры выкупной суммы зависят от количества лет страхования и указываются в страховом полисе на дату окончания каждого года страхования в период накопления. При этом в расчет принимается количество истекших полных лет страхования. В конце первого года действия договора страхования наличие выкупной суммы не предусматривается.Расчет бонусной выкупной суммы осуществляется в соответствии с внутренними документами и положениями Компании.Расторжение договора страхования в период накопления не выгодно для Страхователя (особенно в первые годы страхования), потому как размер выкупной суммы обычно меньше, чем сумма оплаченных взносов. Страхователь самостоятельно может определить, когда договор страхования можно расторгнуть без потерь, т.е. на каком году страхования размер выкупной суммы будет больше суммы оплаченных страховых взносов.
  • Согласно Правилам страхования, Страхователю предоставляется период отсрочки (30 календарных дней) по уплате страховой премии. При наступлении страхового случая в период отсрочки, Компания осуществляет страховую выплату (т.е. страховая защита действует в полном объеме), удержав при этом сумму задолженности.В случае если по истечении периода отсрочки Компанией не будет получен просроченный страховой взнос, то договор страхования, либо прекращает свое действие, либо продолжает свое действие как Оплаченный страховой полис (при наличии выкупной суммы на дату окончания периода отсрочки). При этом страховая сумма будет уменьшена. Размеры выкупной суммы и уменьшенной страховой суммы указаны в страховом полисе на каждый год страхования.Страхователь имеет право восстановить действие договора страхования в течение одного года (с даты окончания периода отсрочки), оплатив задолженность в размере суммы просроченных страховых взносов и пени. При этом Страхователю необходимо предоставить в Компанию пакет документов на восстановление.

В данной ситуации клиенту можно предложить следующие варианты решения вопроса:

Заранее (т.е. до наступления годовщины) обратиться с заявлением на уменьшение размера страхового взноса и/или изменение порядка уплаты страхового взноса. В дальнейшем у Страхователя есть возможность внести изменения по увеличению размера страхового взноса (также на годовщину договора страхования).

Учитывать, что договором страхования предусмотрен период отсрочки (30 календарных дней с даты просроченного взноса), в течение которого договор страхования действует, и Компания несет ответственность по страховому случаю, произошедшему в период отсрочки.

Обратиться в Компанию с заявлением на предоставление дополнительного периода отсрочки по уплате страхового взноса

При наличии выкупной суммы по истечении периода отсрочки (в случае неуплаты задолженности по страховым взносам) договор страхования будет действовать на уменьшенную страховую сумму, т.е. будет продолжать свое действие как Оплаченный страховой полис. В этом случае Страхователь освобождается от обязательства по оплате последующих страховых взносов. При этом Оплаченный страховой полис сохраняет право на дальнейшее участие в прибыли. В дальнейшем Страхователь может осуществить восстановление действия договора страхования.

Получить займ (в пределах выкупной суммы), в виде отсрочки по уплате очередных страховых взносов по договору страхования на срок, определяемый с учетом суммы займа.

Ежегодно, начиная с третьего года страхования, Компания определяет сумму прибыли, которая в дальнейшем подлежит распределению в виде страховых дивидендов по действующим Договорам страхования. При этом Договора страхования, которые были переведены в Оплаченный страховой полис, сохраняют за собой право на дальнейшее участие в прибыли. Страховые дивиденды начисляются в годовщину Страхового полиса. Решение о размере прибыли, которая распределяется между действующими Договорами страхования, принимается Советом Директоров Компании.

Читайте так же:
Как вернуть обувь если не подошел размер

!Страховые дивиденды начисляются как в период накопления, так и в период выплат.

Начисленные по Договору страхования страховые дивиденды, используются в виде единовременного взноса для приобретения дополнительной страховой защиты на величину бонусной страховой суммы.

Расчет размера бонусной страховой суммы, бонусной аннуитетной выплаты, а также бонусной выкупной суммы проводится лицензированным актуарием Компании, деятельность которого регулируется Агентством Республики Казахстан.по регулированию и развитию финансового рынка.

При страховом случае, в том числе и в случае дожития до окончания срока страхования, бонусная страховая сумма выплачивается в дополнение к гарантированной страховой сумме, указанной в Договоре страхования.

Компания, начиная с третьей годовщины Страхового полиса, каждый год, направляет Страхователю письмо-уведомление, в котором указаны размеры начисленного страхового дивиденда, бонусной страховой суммы, бонусной аннуитетной выплаты и бонусной выкупной суммы. Данное письмо-уведомление является неотъемлемой частью Договора страхования.

Как можно получить деньги, не расторгая договор?

Страхователь по договору накопительного страхования жизни может оформить в Компании льготный займ под залог своего полиса. Сумма займа не будет превышать размер выкупной суммы. Размер выкупной суммы указан в полисе (таблица выкупных и уменьшенных сумм), каждый год выкупная сумма растет. Комиссию за рассмотрение заявления Компания не берет, дополнительные затраты на оформление займа клиентом не осуществляются. Договор страхования при этом остается действующим, т.е. клиент находится под страховой защитой. Займ оформляется сроком на один год, периодичность погашения клиентом выбирается самостоятельно (раз в полгода и единовременно, т.е. через год).

Условия получения займа очень просты:

  • необходимо в Компанию предоставить заявление на займ, копию удостоверения личности, банковские реквизиты лицевого счета/карточного счета и оригинал полиса;
  • подписать двухсторонний договор займа;
  • через несколько дней получить на счет желаемую сумму.

Лицо, заключившее Договор, не вправе его расторгнуть в течение 2 лет с даты его заключения.Досрочное прекращение Договора возможно при условии заключения договора пенсионного аннуитета с другой страховой организацией. При этом Страхователь не получает деньги на руки.При досрочном прекращении Страховщик обязан перевести выкупную сумму, за вычетом задолженности Страхователя, в страховую организацию, указанную в новом Договоре пенсионного аннуитета. При досрочном прекращении Договора пенсионного аннуитета предусмотренная им выкупная сумма должна быть не менее суммы уплаченной страховой премии за вычетом суммы осуществленных страховых выплат и расходов Страховщика на ведение дела в размере 3 % от суммы страховой премии.

Как происходит налогообложение по договорам пенсионного аннуитета? Что такое заявление на налоговый вычет, и в чем разница между налогообложением с учетом заявления и без его учета?

Согласно статье 329 Кодекса Республики Казахстан «О налогах и других обязательных платежах в бюджет» доходом по договорам накопительного страхования, подлежащим налогообложению (в размере 10%) являются страховые выплаты, осуществляемые страховыми организациями, страховые премии которых были оплачены за счет пенсионных накоплений в едином накопительном пенсионном фонде и добровольных накопительных пенсионных фондах.При заполнении заявления на налоговый вычет при расчете налога применяется налоговый вычет в сумме одного минимального размера заработной платы, установленного законом о республиканском бюджете и действующего на дату начисления дохода в виде страховой выплаты за каждый месяц начисления дохода в виде страховой выплаты, за который осуществляется страховая выплата. Таким образом, налогом не облагается ежемесячный доход, не превышающий 1 МЗП.Пример:Ежегодная выплата 500 000 тенге, ИПН=((500 000-12*28284(МЗП на 2018г.))*10%=16 059 тг. Итого сумма к выплате была 500 000-16059=483 941 тенге.Также в ст. 346 Кодекса установлен список категорий лиц, которые освобождаются от налогообложения. Таким образом, налогом не облагается доход за календарный год, не превышающий 882-кратный размер МРП.

Ежегодная выплата 500 000 тенге, 882 МРП = 2 450 196 тенге, т.к. ежегодная выплата меньше чем 882 МРП, то ИПН равняется 0. Итого сумма к выплате 500 000 тенге.

  • В случае смерти Страхователя его наследники имеют право на получение невыплаченных Страховщиком гарантированных страховых выплат, которые предусмотрены Договором, если Страхователь получил их не в полном объеме либо не получал при жизни.

В соответствии с п. 1 ст. 401 ГК РК, изменение и расторжение договора возможны по соглашению сторон, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом, другими законодательными актами и договором.

Пунктом 2 ст. 60 Закона Республики Казахстан «О пенсионном обеспечении в Республике Казахстан» установлено, что договор пенсионного аннуитета заключается между страхователем (получателем) и страховой организацией на срок, определенный требованиями Закона, следовательно, гражданские права и обязанности по Договору возникают между страхователем и страховой организацией, т.е. Компанией. Соответственно и изменения в договор может вносить только страхователь (лицо, заключившее договор). В случае смерти страхователя в течение гарантированного периода, аннуитетные выплаты до окончания гарантированного периода будет получать наследник страхователя в сроки и размерах, указанные в договоре пенсионного аннуитета.

Я получаю выплаты по пенсионному аннуитету с 2008/09/10/11/12/13 года (заключен до 2014 года). Почему мои выплаты не индексируются?

Расчет страховой премии и страховой выплаты по вашему договору производился в соответствии с Постановлением Правления Национального Банка Республики Казахстан от 25 июля 2003 года № 249 «Об утверждении Правил пенсионного обеспечения страховыми организациями Республики Казахстан за счет пенсионных накоплений на основе договоров пенсионного аннуитета», которое не предусматривало обязательной ежегодной индексации страховой выплаты, поэтому в условиях Вашего Договора нет понятия индексации страховой выплаты.

Если в течение срока действия договора страхования изменяются фонд оплаты труда и (или) штатная численность работников, то по соглашению сторон в договор страхования вносятся изменения (в части размера страховой суммы и страховой премии) путем заключения дополнительного соглашения на период действия основного договора.

Страховая премия рассчитывается исходя из суммы изменения фонда оплаты труда и срока, оставшегося до окончания основного договора. Страховой тариф рассчитывается пропорционально оставшемуся периоду страхования от тарифа, по которому был заключен договор (основной договор) страхования.

Если компания осуществляет несколько видов деятельности, относящихся к разным классам профессионального риска, как в этом случае производится расчет премии?

В случае, когда страхователь осуществляет несколько видов экономической деятельности, то он относится к тому классу профессионального риска, который соответствует основному виду его деятельности.

В случае, когда страхователь осуществляет несколько видов экономической деятельности, равномерно распределенных в общем объеме производства, он относится к тому виду экономической деятельности, которому соответствует более высокий класс профессионального риска.

Как рассчитывается премия в случаях, если компания имеет филиалы, деятельность которых отличается от деятельности головной компании?

В случае, когда страхователь имеет филиал (филиалы), осуществляющий (осуществляющие) отличную от страхователя деятельность, то она подлежит отнесению к тому виду экономической деятельности, которому соответствует ее класс профессионального риска.

При этом филиал (филиалы) должен (должны) иметь подтверждение об осуществляемом им (ими) виде экономической деятельности.

Какие предприятия обязаны страховать своих работников от несчастных случаев на производстве?

Данный вид страхования является обязательным видом страхования для всех работодателей, за исключением государственных учреждений.

Уклонение от заключения договора обязательного страхования лицом, обязанным в соответствии с законодательным актом Республики Казахстан об обязательном страховании заключить договор обязательного страхования, в соответствии с п. 2 ст. 230 Кодекса Республики Казахстан об административных правонарушениях, — влечет штраф:

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector