Shchbooks.ru

Электронные книги Books
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Врачебные ошибки; темная; сторона медицины

Врачебные ошибки: «темная» сторона медицины

Секционный зал. Очередное рядовое вскрытие. Передо мной мужчина средних лет. Клиницисты ставили прижизненный диагноз «Тромбоз мезентериальных сосудов и некроз кишечника». Но ревизия брюшной полости показала наличие геморрагического панкреонекроза. И вот казалось бы «рядовое» вскрытие стало показательным примером ятрогении в хирургической практике. И таких примеров за трудовую деятельность врача-патологоанатома накапливается много.

врач-патологоанатом, стаж по специальности — 15 лет. По совместительству эндоскопист и лучевой диагност. Место работы — многопрофильная больница.

Когда врачи оказываются бессильны и пациент умирает, начинаю свою работу я — патологоанатом. Вначале за секционным столом, затем — в гистологической лаборатории. Кроме установления точной причины смерти пациента, мне важно выяснить, есть ли расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов. Если расхождение есть, каждый раз я испытываю разочарование в несовершенстве медицинской науки, в неграмотности коллег и задумываюсь об их ответственности. Основываясь на собственных наблюдениях, я составил свой личный топ самых распространенных врачебных ошибок, приводящих к смерти пациента, и привел истории-иллюстрации. Пойдем от самого частого к менее частому.

1. Молниеносные ситуации

Пример из личного опыта: молодой человек 20‑ти лет заболел ОРВИ, которая началась с озноба, повышения температуры тела, кашля, насморка. Было начато симптоматическое лечение. Но через четыре дня состояние больного резко ухудшилось, диагноз — «пневмония». Заболевание протекало стремительно, и через сутки больной экзитировал. Патологоанатомическое вскрытие подтвердило наличие воспаления лёгких. Почему такое заболевание, как банальная пневмония, которая чаще всего заканчивается благополучно, привела к страшному финалу?! Причина ятрогении кроется в поздней диагностике заболевания и молниеносном его течении.

Впервые понятие «ятрогения» предложил немецкий психиатр Освальд Бумке в 1925 году. Данным термином он предложил обозначать психогенные заболевания, возникающие вследствие неосторожного врачебного высказывания (с греческого языка: iatros — врач, genes — порождающий, т. е. «болезнь, порожденная врачом»). Согласно МКБ-10 под ятрогенией понимают любые неблагоприятные или нежелательные последствия медицинских процедур (профилактических, диагностических и лечебных вмешательств). Сюда же надо отнести осложнения лечебных процедур, которые стали следствием действий медицинского работника, независимо от того, ошибочными или правильными они были.

На заметку: Одна только возможность молниеносного течения заболеваний заставляет начинать лечение как можно раньше и соответствующими дозами эффективных препаратов.

2. Инвазивные методики

Больная с подозрением на язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки была направлена на фиброгастродуоденоскопию. Во время процедуры произошла перфорация задней стенки глотки. Дефект сразу не обнаружили, развилась флегмона шеи с глубокой интоксикацией, пациентка скончалась. Еще один пример: у больного дивертикулез нисходящей и сигмовидной кишки. Назначена колоноскопия. При ее проведении произошел разрыв толстого кишечника в области ректосигмоидного угла с обильным кровотечением, и смерть больного от кровопотери.

На заметку: Направлять пациентов на инвазивные методы диагностики стоит только по строгим показаниям, а проведение эндоскопических вмешательств и лечебных процедур должно осуществляться с предельной осторожностью под контролем видеоэндоскопической техники.

3. Болезни от «лекарства»

Мужчина 55 лет длительное время страдает обменным артритом. Заболел остро после приёма комбинированного НПВП. Сразу же появилась сыпь на кожных покровах, изменения в анализах крови (повышение СОЭ и лейкоцитоз). Позже появилась тяжелая одышка, боли в груди, поясничной области. Лечение не давало положительных результатов. Состояние прогрессивно ухудшалось, и вскоре больной скончался. На аутопсии макроскопических изменений практически не обнаружено. Однако, гистологическое исследование внутренних органов выявило серозно-продуктивное воспаление с преобладанием лимфоцитарных и макрофагальных инфильтратов, пролиферативно — мембранозный гломерулонефрит, эндокардит, межуточную пневмонию и гепатит.

Непереносимость или сверхчувствительность к определенным лекарственным препаратам и процедурам (радиотерапия, рентгенотерапия, наркоз) встречается часто. Непереносимость лекарственных препаратов достигает 10—20%, и 0,5—5% больным требуется лечение от лекарственных осложнений. Своевременная отмена препаратов позволяет избежать непредвиденных грозных осложнений, например, анафилактического шока или острого гемолиза. Но если доктор не связывает тяжесть состояния больного с применением препарата и не отменит его, то не исключен смертельный исход.

На заметку: При назначении любого лекарственного препарата нужно помнить, что может развиться нежелательная реакция. Из личного опыта вспоминаются серьезные изъязвления слизистой оболочки желудка и кровотечение со смертельным исходом при приеме НПВС. Ульцерогенным свойством также обладают цитостатики, глюкокортикоиды, тетрациклин, кофеин, резерпин и т. д.

Остерегаться аллергических реакций особенно следует при приёме антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, ненаркотических анальгетиков, местных анестетиков, противоэпилептических средств, препаратов йода, мышьяка, ртути. Последствия при этом не зависят от дозы: даже одна таблетка может привести к тяжелым осложнениям.

4. «Маскировка»

Бывают случаи, которые требуют разграничения понятия врачебная ошибка и врачебный проступок. Приведу пример. Поступает больной с жалобами на боль в животе, тошноту, рвоту. Лечащий врач, а позже и консилиум, заключил: у больного обострение хронического холецистопанкреатита. Было назначено соответствующее лечение, но оно не дало положительных результатов. Состояние больного ухудшалось, и вскоре он скончался. При проведении патологоанатомического вскрытия был обнаружен острый инфаркт миокарда. Очевидно, имела место абдоминальная форма инфаркта без типичных загрудинных болей. Как поступить в данном случае: привлечь врача к уголовной ответственности? Врачебный проступок или врачебная ошибка? В этом случае речь, конечно же, о врачебной ошибке, так как заболевание имело атипичное течение.

На заметку: Клиницисты всегда должны помнить о том, что многие заболевания имеют похожие симптомы и «маскируются», приводя врача в заблуждение. Поэтому никогда не забываем о дифференциальной диагностике: сопоставив несколько заболеваний с похожими симптомами, выйдем на верный диагноз.

5. Атипичная история

В хирургии порой бывает так, что правильно проведенное оперативное вмешательство приводит к летальному исходу. Пример? Он был описан в 1983 году в книге Натана Владимировича Эльштейна «Диалог о медицине». У больной удалили миндалины. Операция простая, проводится часто и обычно не имеет последствий. Но у этой пациентки открылось кровотечение из операционной раны. Дело в том, что у больной имелось атипичное расположение кровеносного сосуда, и этот сосуд был поврежден во время вмешательства. К счастью, кровотечение было вовремя остановлено. Но как мог хирург предусмотреть наличие этой аномалии?! Это типичный случай хирургической ятрогении, которую сложно предугадать. И очень тяжело бывает в таком случае объяснить родственникам больной, почему и как простая операция могла привести к трагическому исходу.

На заметку: Хирургам не стоит забывать, что человеческий организм не идеален, органы и сосуды могут иметь атипичное расположение. Заподозрить и быть готовым к «неожиданностям» иногда можно по внешним аномалиям (стигмам). Например, при каком‑либо хирургическом вмешательстве у больного с синдромом Морфана с явными внешними стигмами возможен разрыв расслаивающей аневризмы аорты, встречающейся при данном синдроме. При любых сомнениях лучше подстраховаться, сделав дополнительные исследования (ангиографию, УЗИ и т. д.).

6. Страшная вещь — статистика

Больная 35 лет поступила в гематологическое отделение больницы с увеличенными лимфатическими узлами в нескольких областях тела, увеличением печени и селезенки. Также присутствовали кашель, одышка. В ОАК выявили анемию, а при рентгенологическом исследовании в ткани легкого обнаружили участок затемнения 4×5 сантиметров и геморрагический выпот (пунктат) в плевральных полостях. Был взят мазок из увеличенных лимфатических узлов, в котором обнаружили клетки Березовского — Штернберга и ретикулярные клетки. На основании этих данных поставили диагноз: лимфогранулематоз. Назначено лечение. Вскоре больная умерла. При патологоанатомическом вскрытии обнаружен рак бронха с метастазами в лимфатические узлы и печень. Клинический и патологоанатомический диагноз не совпали из‑за неверной диагностики и лечения.

Этот курьезный случай ятрогении «от слова», закончившийся смертью пациентки, произошел в моей практике. У женщины была хроническая ишемическая болезнь сердца. Её это, естественно, беспокоило как физически, так и психологически. И чтобы как‑то успокоить свою пациентку, лечащий врач «подбодрил» больную, сказав ей, что все будет хорошо, и что она раньше него самого не умрет. Роковая случайность привела к тому, что лечащий доктор умер на следующий день от внутримозгового кровоизлияния. А пациентка, узнав о его смерти, скончалась через несколько дней от инфаркта миокарда.

Что послужило ошибкой в диагностике? Врачам известно, что рак легкого у молодых женщин встречается редко, примерно в 5–6 раз реже, чем у мужчин. Этот факт «отсеял» гипотезу о раке легкого. Затем резкое и распространенное увеличение лимфатических узлов вызвало подозрение на лимфогранулематоз. Также клиницисты неверно истолковали геморрагический характер выпота, который говорил о раке легкого, и неправильно интерпретировали данные цитологического исследования из лимфоузлов. Необходимо было взять биопсию из лимфоузла на гистологическую диагностику, что не было проведено. В данном случае верный диагноз вряд ли бы смог способствовать выздоровлению, но факт ятрогении присутствует.

Читайте так же:
Договор аренды квартиры с последующим выкупом образец бесплатно

На заметку: преподаватель по пропедевтике говорил нам, студентам-медикам: «Если вы будете думать о статистике, то никогда не поставите правильный диагноз». Он был чертовски прав. Кроме того, если при определенном состоянии разработан стандарт диагностики — следуйте ему.

Ради общего дела

Дело патологоанатомов — не уличение лечащего врача в допущенных ошибках, не моральное его поражение (иногда и материальное), но помощь врачу на допущенных ошибках учиться. Каждый раз, проводя разбор, а также приглашая врачей на аутопсии, я надеюсь, что эти нелегкие «учебные» мероприятия отсрочат следующий случай ятрогении с летальным исходом.

Врачебная ошибка медицинский справочник

Самара, 1986 г.

Врачебные ошибки. Общие положения

Пожалуй, самая безбрежная и неисчерпаемая в медицине тема – это тема врачебных ошибок. Они были, есть и, к сожалению, будут всегда. У одних врачей их меньше, у других – больше.

Последствия врачебных ошибок различны по своей тяжести. За ошибки обычно не судят, судят за халатность, но незнание, как мы знаем, не избавляет от ответственности. К тому же есть и морально-этическая сторона вопроса – суд совести. Собственной.

В истории медицины первым ученым, который откровенно написал об ошибках врачей, был Н. И. Пирогов. В своем «Дневнике старого врача» (1879) он упомянул термин «врачебная ошибка», который впоследствии стал широко использоваться в лексиконе врачей.

В клинической практике врачебные ошибки долго искать не приходится. Они встречаются на каждом шагу. Особенно если понятие «ошибка» трактовать широко. Если проанализировать причины смерти пациента в лечебном учреждении, зачастую можно найти те или иные ошибки, допущенные врачами, начиная с запоздалой госпитализации, неправильного подбора препаратов или неверной дозировки и заканчивая огрехами в документации. Много лет тому назад у нас в клинике на вторые сутки после протезирования аортального клапана механическим дисковым протезом скончался молодой человек. У него из протеза выпал диск и улетел с током крови в брюшную аорту. Операция прошла стандартно, ближайший послеоперационный период также протекал без особенностей. Но больной через сутки умер. Была ли врачебная ошибка или нет? Трактовать можно по-разному. На мой взгляд, это несчастный случай. Хирург все сделал правильно, а предвидеть такую поломку (как и любую структурную дисфункцию протеза в принципе) невозможно. И в следующий раз, на мой взгляд, все следует делать таким же образом. Другой вопрос, что у кого-то может быть совсем иная точка зрения на данную ситуацию. Но в этой книге нет места для дискуссии о самом понятии врачебной ошибки, поэтому я лишь приведу дефиниции, которые ближе всего мне и моим коллегам.

Книга «Врачебные ошибки» – это итог многолетней профессиональной деятельности, своего рода работа над ошибками, которая поможет практикующим врачам снизить вероятность возникновения многих типичных ошибок. Чтобы разобраться в причинах их возникновения, желательно для начала их идентифицировать, а затем классифицировать. Как любил говорить мой учитель, профессор Михаил Иванович Лыткин: «Самый плохой порядок лучше самого хорошего беспорядка».

В конце 90-х годов у нас в клинике появился новый ординатор, Сергей Павлович Марченко. Собственно, появился он несколько раньше, когда проходил службу в Военно-медицинской академии. По окончании его приняли уже в качестве ординатора. Сейчас С. П. Марченко профессор Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, а тогда был начинающим врачом. Можно сказать, что он практически жил в клинике, живо восприняв исповедовавшийся у нас принцип, что хирургия – это не профессия, а образ жизни. Его очень интересовали разного рода осложнения, избежать которых практически невозможно нигде. Но для того, чтобы видеть их самому, молодому врачу необходимо действительно жить в клинике. Возможно потому, что большинство таких проблем выплывает и решается не в утренние часы плановой работы в операционной, а, как правило, ближе к вечеру. Опытного хирурга вызовут для устранения осложнения, а молодого никто и не подумает даже проинформировать. А это всегда интересно: как развивается ситуация, как строится рабочая гипотеза, как определяются показания к тем или иным активным действиям, ну и в конце концов, как все это организуется в «нерабочее» время.

При этом Сергей не просто наблюдал, а анализировал каждый случай, вникая в тонкости нарушений гемодинамики, газообмена, осваивая попутно методы лучевой диагностики (он до того хорошо освоил метод чрезпищеводной эхокардиографии, что впоследствии проводил практикумы для врачей ультразвуковой диагностики). Больше того, он освоил технику клинической пластинации, сделал несколько десятков пластинированных (как бы прорезиненных и поэтому не портящихся) нативных препаратов сердца, изготовил из них реальные тонкие срезы по тем осям, которые используются при эхокардиографии, и поэтому мог наглядно показывать, через какие структуры сердца проходит луч в той или иной плоскости, при том или ином угле поворота датчика. В общем, подход был абсолютно творческий. Ему не хватало собственного клинического опыта, но он не стеснялся подходить с вопросами к более старшим и опытным коллегам. В итоге в свет вышла неплохая, с моей точки зрения, монография «Диагностика и лечение осложнений у больных с искусственными клапанами сердца» (Н. Н. Шихвердиев, Г. Г. Хубулава, С. П. Марченко, 2006 г.).

Читайте так же:
Брачный договор для ипотеки — Вопросы по недвижимости

Но осложнения – это осложнения. Не всегда они являются следствием ошибок, и не каждая ошибка приводит к осложнениям. Ошибки допускают все, вне зависимости от рангов, степеней и клинического опыта. В кардиохирургии их не больше, чем в других медицинских отраслях, но они проявляются более ярко, потому что помимо ясной головы (это – главное!) нужны еще и умелые руки. Идеальное же сочетание встречается достаточно редко. Я знал действительно уважаемого и заслуженного профессора, о котором один из его толковых и «рукастых» учеников в приватной беседе сказал: «Благодаря ему, я видел все осложнения, которые встречаются в хирургии». Впрочем, это была единственная фраза негативного характера, и она не звучала обвинительно. Во всех остальных аспектах отзывы были безупречные.

У одних врачей ошибки редкость, а у других – повседневность. Особенно это относится к хирургам. И это не выдумка. Это, к сожалению, реальность. Есть хирурги «фартовые», а есть «невезучие», у которых обе руки левые и растут не оттуда, откуда нужно. В своем кругу, впрочем, многое известно о каждом из нас. Мне запомнились две характеристики таких «невезучих» хирургов, сделанные нашим американским коллегой Майклом Дьюаром, много лет приезжавшим в Россию для воспитания подрастающего поколения кардиохирургов. Об одном тогда еще молодом специалисте он сказал: «Если этот хирург только прикоснулся к больному – это уже осложнение». У Майкла с юмором всегда все было в порядке, и в другой раз он прямо сказал руководителю этого молодого дарования: «Вместо того, чтобы пускать его в операционную, лучше дайте ему пистолет, пусть сразу стреляет в пациента». Но это мнение высокого профессионала, а в жизни все по-другому. Руководитель дал своему подопечному возможность защитить докторскую диссертацию и отправил его «развивать кардиохирургию в другом месте».

Мне тоже приходилось сталкиваться с подобными мастерами. При первом разговоре человек выглядит достаточно симпатичным, о себе говорит уверенно, как о высоком специалисте, многое умеющем и еще больше повидавшем. Один петербургский хирург даже в беседах с пациентами и средним медицинским персоналом любил щегольнуть фразой, что он входит в сотню лучших кардиохирургов. Но не пояснял, в какую сотню: то ли в мире, то ли в России, то ли в Петербурге. В Петербурге вообще на 159 официально имеющихся кардиохирургических коек в 2014 году числилось всего 84 кардиохирурга, правда, в 2015 году их было уже 93. А самостоятельно работающих кардиохирургов существенно меньше.

Кардиохирургию очень часто сравнивают с авиацией. Еще учась на 5–6 курсах, я неоднократно слышал от начальника иммунологической лаборатории подобные сравнения – в хирургии так же, как в авиации, чтобы несколько десятков человек могли летать, несколько сотен людей должны обеспечивать им такую возможность. Потом столкнулся с этим в реальности, когда три года служил врачом в авиационном гарнизоне. Полк был истребительно-бомбардировочный, и весь экипаж состоял из одного человека. Поэтому летчиков было с полсотни, а наземного персонала во много раз больше. В кардиохирургии тоже оперируют не все, но, чтобы обеспечить качественную и бесперебойную работу требуется большой штат медицинского персонала.

Врачебные ошибки и последствия их совершения

Как сообщает пресс-служба Федеральной палаты адвокатов, 16 апреля в рамках курса «Специальные знания в деятельности адвоката» с лекцией на тему «Медико-правовые аспекты неблагоприятного исхода в медицинской практике» выступил профессор кафедры судебной медицины Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, д.м.н., член правления Ассоциации судебно-медицинских экспертов Иван Буромский.

«Специфика медицинской деятельности допускает в том числе возможность недостижения благоприятного результата лечения, ухудшения состояния здоровья пациента и даже наступления его смерти», – отметил Иван Буромский в начале выступления. При этом он добавил, что пациенты и их родственники, не представляя реальных возможностей современной медицины, нередко склонны обвинять в неблагоприятном исходе заболевания только врача. Порой даже юристы забывают, что post hoc не всегда propter hoc.

Именно недостижение желаемого эффекта от лечения либо неблагоприятный исход заболевания и являются, по словам лектора, причиной лавинообразного роста количества обращений граждан в правоохранительные органы и суды с заявлениями о привлечении медицинских работников к уголовной или гражданской ответственности в связи с ненадлежащим оказанием пациенту медицинской помощи. В значительной степени формированию негативного отношения к медицинским работникам среди населения способствуют и СМИ, в погоне за популярностью периодически муссирующие тему врачебных ошибок в искаженном виде, возводя их в ранг преступлений, выставляя врачей убийцами в белых халатах.

Иван Буромский высказал уверенность в том, что требования ужесточить ответственность врача лишь ухудшают ситуацию, приводя к утрате баланса между риском и пользой для пациента. Страх оказаться под следствием за исполнение своих повседневных обязанностей приводит к развитию феномена оборонительной медицины – когда врач в своих действиях начинает руководствоваться не собственными убеждениями и интересами пациента, а советами своего адвоката: лишь бы лечение было безукоризненно с юридической точки зрения, насколько оно эффективно с клинической точки зрения – вопрос второстепенный.

На самом же деле, как показывает практика, причинами неблагоприятного исхода чаще всего являются характер и тяжесть самого заболевания или травмы. Даже в случаях правильного, адекватного и своевременного проведения профилактических, лечебно-диагностических и медико-реабилитационных мероприятий возможны осложнение основного заболевания или индивидуальная патофизиологическая реакция организма, пояснил спикер.

Нередко к неблагоприятному исходу приводят действия самого пациента: позднее обращение за медицинской помощью (следствием этого являются запоздалые диагностика имеющегося у него заболевания и начало лечения), отказ или уклонение от профилактических и лечебно-диагностических мероприятий: «Как это ни парадоксально, но основная причина летальных исходов – позднее обращение за медицинской помощью».

Иван Буромский рассказал, что следует иметь в виду, предпринимая попытку оценить медико-правовые аспекты неблагоприятного исхода в медицинской практике:

  • полноценный анализ причин такого исхода оказания медицинской помощи (медицинской услуги, медицинского вмешательства) в конкретном случае;
  • оценка лечебно-профилактического процесса в конкретном медицинском учреждении, сравнение результатов исследований, полученных различными авторами, возможны лишь при условии использования унифицированной терминологии, основанной на принципе устойчивой однозначности понятий и терминов.

Для обозначения любого неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи, отметил лектор, принято использовать термин «ятрогения», впервые примененный немецким психиатром Освальдом Бумке в 1925 г. При этом уголовное, гражданское и административное законодательство Российской Федерации в принципе не предусматривают понятий «ятрогенные преступления» и «гражданско-правовые последствия ятрогенных воздействий». Крайне важным представляется также и отсутствие правовой трактовки понятия «врачебная ошибка».

Ятрогения – это новое заболевание или осложнение, обусловленное оказанием медицинской помощи вне зависимости от субъекта, которому она оказана. Принципиально важным при этом является то обстоятельство, что ятрогения не имеет значения квалифицирующего критерия по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников и не влечет сама по себе каких-либо правовых последствий.

Читайте так же:
Как выбрать вторичное жилье на что обратить внимание при покупке

С учетом такого понимания термина «ятрогения» наиболее логичной и удобной в практическом отношении Иван Буромский считает следующую классификацию случаев неблагоприятного исхода заболевания:

1. Обусловленные характером и тяжестью самого заболевания или травмы;

2. Вызванные действиями самого пациента;

3. Имеющие ятрогенную природу (ятрогении):

3.1. Несчастные случаи;

3.2. Недостатки в оказании (оказания) медицинской помощи (медицинской услуги):

а) не повлекшие развития неблагоприятных последствий для пациента;

б) обусловившие развитие неблагоприятных последствий для пациента (находящиеся с ними в прямой причинно-следственной связи);

3.2.1. Врачебные (медицинские) ошибки;

3.2.2. Медицинские деликты.

Он заметил, что именно непредсказуемость отличает несчастный случай от прогнозируемого наступления неблагоприятного исхода в виде осложнения, обусловленного характером и тяжестью самого заболевания (травмы).

По словам лектора, существенное значение при оценке действий (бездействия) медицинского персонала в случае причинения им вреда здоровью человека или наступления его смерти в процессе проводимого лечения либо по его окончании имеет их совершение в условиях крайней необходимости и обоснованного риска. Риск в деятельности медицинского работника присутствует всегда, потому что происходит вторжение в человеческий организм, который может повести себя непредсказуемо. С учетом этого обстоятельства 100% гарантии успешного исхода лечения, манипуляции, операции не может дать ни один врач.

Обоснованность риска, на который идет врач в условиях экстремальной ситуации в целях спасения жизни пациента, то есть когда он рассчитал риск и последствия своих действий (бездействия) и достаточные к тому основания при оказании медицинской помощи (медицинской услуги), предпринял все возможные и соответствующие нормативным предписаниям в сфере здравоохранения меры для предотвращения вреда здоровью пациента, исключает согласно ст. 41 УК РФ преступность деяния врача. Тем не менее риск в любом случае признается необоснованным, если он заведомо сопряжен с угрозой жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия.

Совершенными в состоянии крайней необходимости закон признает действия, предпринятые для предотвращения бóльшего вреда, если эта опасность при данных обстоятельствах не могла быть устранена другими средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости, а причиненный вред является менее значительным, чем вред предотвращенный. При этом, как указал Иван Буромский, деятельность врачей протекает, как правило, именно в условиях крайней необходимости. Медицинские вмешательства в этих случаях нередко проводят по жизненным показаниям. Подчас им нет альтернативы, хотя они и сами по себе также могут представлять опасность для жизни человека.

Таким образом, при анализе и оценке действий медицинского персонала в случаях недостижения ожидаемого результата лечения или медицинского вмешательства, вызванного ими ухудшения состояния здоровья пациента следует строго придерживаться закона, требующего, чтобы не было допущено превышение пределов крайней необходимости, а риск был обоснован и соразмерен цели. Это означает, что опасность и тяжесть медицинского вмешательства не должны быть больше опасности и тяжести заболевания или травмы, по поводу которых это медицинское вмешательство производится, иными словами, «лекарство не должно быть горше болезни».

Далее Иван Буромский особо отметил те случаи, при которых недостаток в оказании медицинской помощи (медицинской услуги) принято называть в медицинской среде врачебной ошибкой. Каждая из них должна подвергаться детальному анализу на клинико-анатомической конференции с обязательным установлением ее причины и конкретных условий возникновения, разработкой конкретных мер профилактики повторения подобных ошибок. В тех случаях, когда врачебную ошибку затруднительно дифференцировать от правонарушения в виде неосторожного виновного деяния, установление факта причинения вреда здоровью, его степени тяжести, связи с конкретными предшествующими обстоятельствами осуществляется посредством производства судебно-медицинской экспертизы. Принятие решения о том, имело ли место в конкретном случае правонарушение, входит в компетенцию правоохранительных органов.

Врачебные ошибки, заметил спикер, следует отличать от проявления профессионального невежества – отсутствия у медицинского работника элементарных медицинских знаний, некомпетентности в рамках своей специальности. Неблагоприятный исход, обусловленный невежеством или виновным противоправным действием (бездействием) медицинского работника в виде полного или частичного невыполнения или недобросовестного выполнения им своих профессиональных и должностных обязанностей, получил наименование медицинский деликт.

Далее Иван Буромский пояснил, кто и когда назначает судебно-медицинскую экспертизу по делам, связанным с оказанием медицинской помощи, что является ее предметом и объектами, на какие вопросы должен ответить эксперт.

Он отметил, что грамотно и непротиворечиво оформленная медицинская документация помогает экспертной комиссии составить правильное впечатление о тактике ведения пациента, ее обоснованности, об использованных способах и методах обследования, диагностики и лечения, а также защитить медицинского работника от несправедливых нападок в конфликтной ситуации, вызванной неблагоприятным исходом лечения.

Лектор обратил внимание на то, что судебно-медицинскую экспертизу по определению степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, следует отличать от экспертизы качества оказания медицинской помощи, осуществляемой согласно ст. 64 Закона об основах охраны здоровья граждан в рамках производства медико-социальной экспертизы, представляющей собой самостоятельный вид медицинской экспертизы, в задачи которой входит среди прочих выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

При формулировании выводов судебно-медицинской экспертизы рекомендуется избегать употребления словосочетаний и понятий, имеющих юридический или неоднозначный смысл, заметил он.

Рассказывая об ответственности за причинение вреда жизни и здоровью пациента медицинским работником, Иван Буромский указал, что обязанность возмещения причиненного в связи с этим ущерба возлагается на работодателя (ст. 1068 ГК РФ). Однако, и это очень важно, руководствуясь ст. 1081 ГК РФ, он имеет право обратного требования (регресса) к этому работнику в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом. Частнопрактикующий врач несет ответственность самостоятельно и возмещает ущерб за счет собственных средств.

Возмещение ущерба, обусловленного причинением вреда жизни или здоровью пациента медицинским работником в связи с небрежным или халатным выполнением своих профессиональных или должностных обязанностей, осуществляется в соответствии с Письмом Федерального фонда ОМС от 5 мая 2012 г. № 3220/30-3/и «О возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью».

Лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить также и необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы (ст. 1094 ГК РФ). Возможна также компенсация морального вреда – физических и нравственных страданий, причиненных действиями (бездействием) медицинских работников. Она назначается в денежной форме независимо от наличия (отсутствия) подлежащего возмещению имущественного вреда (ст. 1099 ГК РФ). Определяя ее размер, суд учитывает степень вины ответчика, характер и степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями пострадавшего (ст. 151, 1101 ГК РФ).

Правовые отношения пациента и лечебно-профилактического учреждения и (или) конкретного медицинского работника при оказании медицинской помощи (медицинской услуги) регулируются также Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей».

Врачебная ошибка — «человеческий фактор» или объективная неизбежность

Взгляд Церкви и взгляд медицинского сообщества на врачебную ошибку
По словам гостя, официальную статистику в России никто не ведет, но в медицинском сообществе распространена точка зрения, что каждый третий диагноз в нашей стране ставится неверно. За прошлый год против российских докторов было подано более 2000 исков. Разобраться, где врач действительно виноват, а где его вины нет — довольно сложно. Противоречивость ситуаций с врачебными ошибками наглядно показал процесс против гематолога Елены Мисюриной. В некоторых случаях доктор нуждается в квалифицированной защите, а в некоторых – должен признать ошибку. Как сделать, чтобы неправильно поставленных диагнозов стало меньше? К чему готовить молодых врачей? В чем причины ошибок? Об этом шла речь на встрече.
Круглый стол «Духовные основы в медицине» собрал не только студентов, преподавателей, но и практикующих врачей. Доклад доктора медицинских наук, профессора, председателя Общества православных врачей Санкт-Петербурга, протоиерея Сергия Филимонова прошел для аудитории на одном дыхании. Свое исследование доктор-священник назвал «Врачебные ошибки и врачебные грехи». В нем были проанализированы современные статистические данные, история врачебной ошибки, отношение к этой проблеме признанных отечественных докторов и наших современников, а также главные причины врачебных неудач и способы их преодоления.
«Есть классификация врачебных ошибок, начиная от этических, заканчивая организационными, — отметил отец Сергий в интервью нашему изданию. — Эта тема достаточно злободневная. Вы свидетели тому, что происходило в Москве, когда доктора–гематолога с высоким профессиональным уровнем и достаточным опытом, в результате тех ошибок, которые были совершены коллегами, привлекли к судебной ответственности. Всего за прошлый год было подано более 2000 исков на врачей, поэтому врачам становится работать очень некомфортно. Частично виноваты они, где-то совершая ошибки, а в ряде случаев врачебная ошибка трактуется следственными органами совершенно неверно».
Петербургскому обществу уже приходилось вставать на защиту врачей. Даже самый опытный специалист не застрахован от сложных случаев и непредвиденных обстоятельств. Разбором подобных проблем занимается и Национальная медицинская палата. Ее глава Леонид Рошаль заявляет: «Там где доктор виноват, там виноват. А если не виноват, мы должны его защитить».
Тема врачебных ошибок сложная, многосторонняя, захватывает разные интересы и говорить о ней надо, конечно, анализируя статистику. По данным Всемирной организации здравоохранения от врачебных ошибок гибнет больше людей, чем в ДТП. Первое место в совершении ошибок принадлежит хирургам (до 25%), на втором месте стоматологи (до 15%), на третьем – акушеры-гинекологи (до 15%). Далее – терапевты (5-10%), педиатры (5-6%), травматологи (5%), врачи «Скорой помощи» (2%).
вр ошибка 1.jpg

Читайте так же:
Восстановление вентиляционного короба суд

В США из-за медицинских ошибок, которые можно было предотвратить, в год умирает 100 тысяч человек, в Нидерландах (по неофициальной информации) неправильные действия медиков приводят к гибели от 1,5 до 6 тысяч пациентов, в Великобритании медицинская ошибка — третья по частоте причина смертности после онкологии и сердечно-сосудистых заболеваний.
вр ошибка 2.jpg

вр ошибка 3.jpg

Эксперты по медицинскому праву, предполагают, что из-за врачебных ошибок умирает от 45 до 100 тысяч россиян в год. Знаменитый пульмонолог, академик РАН Александр Чучалин, говорит, что ошибочные диагнозы в российской медицине составляют 30%. К примеру, из 1,5 млн случаев заболевания пневмонией, диагностируется не более 500 тысяч. Каждый пятый умерший больной лечился не от того заболевания, уверяют эксперты-патологоанатомы.
«Человек – это не машина, это создание Божие, поэтому ошибки в жизни закономерны. Конечно, в медицинской среде за ошибками стоят трагедии человеческой жизни, трагедии человеческой личности, — говорит отец Сергий. — Как научиться их избегать — тема очень важная. Начиная с Николая Ивановича Пирогова, в нашей стране анализу врачебных ошибок придается большое значение, но не для того, чтобы судить врача, а для того, чтобы каждый анализ впоследствии способствовал спасению жизни больного и профилактике тех осложнений, которые возникли в результате предыдущего случая».

Аудитории представили реальные клинические случаи, когда из-за врачебной ошибки пациент мог быть подвергнут серьезному хирургическому вмешательству. К примеру, вовремя повстречавшийся вдумчивый и неравнодушный специалист помог женщине в Петербурге выносить и родить здорового ребенка, а до этого врачи настаивали на прерывании беременности из-за опухоли молочной железы. Пациентка приняла решение – рожать. Уже после родов, выяснилось, что у нее был застарелый гнойный мастит, а вовсе не онкологическая патология. Несколько клинических инцидентов докладчик представил из своей лор-практики. Самый запоминающийся – случай с бусинкой. Пациентка теряла слух, ее готовили к серьезной операции, но при детальном дополнительном обследовании оказалось, что в ухе женщины оказалась обычная бусина, которая попала в ее слуховые пути еще в детстве. Таких прецедентов, когда ошибка не случилась, немало, и они тоже нуждаются в рассмотрении, ведь это опыт.
Всего было названо более 10 основных причин врачебных ошибок. Главные из них: неполноценное обследование больного, неправильный выбор методов диагностики, неверная оценка результатов исследования, вследствие чего больному устанавливается диагноз и назначается лечение не соответствующие его заболеванию. Часто не учитываются противопоказания к тому или иному методу лечения, игнорируется совместимость лекарств, неправильно выполняются врачебные манипуляции. В некоторых случаях врачи пренебрежительно относятся к исследованию общего состояния организма больного. Немало ошибок случается из-за организационных проблем клиник, которые были также подробно озвучены на круглом столе.
вр ошибка 4.jpg

Академик Александр Чучалин, считает, что более половины всех врачебных просчетов совершаются по этическим причинам, речь идет о неправильном поведении врача в общении с больными и их родственниками, с персоналом.
Значительная доля неудач связана с банальной усталостью докторов: перегрузка, неудовлетворительная зарплата, неукомплектованность штата, бумажная волокита… В некоторых странах даже введено ограничение по нагрузке на врача, ведь если он «бегает» по нескольким клиникам, то и качество работы снижается, неизбежно наступает «выгорание».
«В основе многих ошибок лежит и неправильное внутреннее устройство врача, когда он совершает ошибку в следствии действия в нем определенных страстей, пороков, неправильного размышления о своей профессии, гордости…Все эти вещи могут повлиять на деятельность врача и привести к тому, что эти ошибки будут совершены», — считает отец Сергий.
С точки зрения православного вероучения, врачебный дар – дар от Бога. Но не далеко не все доктора, называя себя православными, осознают свою особую миссию. Людям этой профессии часто свойственны грехи самоуверенности, уныния, сребролюбия и человекоугодия, когда возникает желание использовать больного для собственной финансовой или человеческой выгоды, отметил священник. Православному врачу необходимо избегать консервативности мышления, постоянно повышать свое мастерство, а в случае ошибки, признать ее, проанализировать причины и принести покаяние, — подытожил протоиерей Сергий Филимонов.
Эти советы выходят из духовных традиций русской медицины, которым следовали великие врачи – наши соотечественники, прозвучало на встрече. Одним из примеров бескорыстного, профессионального служения врача явилась жизнь доктора Царской семьи Евгения Боткина. Он сделал выбор остаться со своими пациентами до конца, не смотря на ссылку в Тобольск, а затем и в Екатеринбург, где расстреляли последнего русского императора и всех его близких. Потомственный врач канонизирован РПЦ в лике святых как страстотерпец, и в одной из московских клиник уже открыт храм в честь врача-святого. Настоятель больничной церкви также принял участие в тюменском круглом столе и рассказал, как построено сотрудничество с клиникой, врачами и пациентами.
вр ошибка 5.jpg

Читайте так же:
Декретный отпуск совместителя. Как оформить, оплата

Настоятель московского храма Святого страстотерпца врача Евгения (Боткина) при больнице №57 имени Плетнева города Москва, протоиерей Максим Синюк.
Разговор был полезен для сотрудников ТюмГМУ, где ведут подготовку будущих врачей. Как отметила начальник управления по учебно-воспитательной работе Ирина Трошина, в вузе читают ряд дисциплин, посвященных этическим аспектам работы доктора, а такие встречи должны помочь молодым специалистам серьезно задуматься об особом предназначении профессии, о необходимых врачу духовно-нравственных качествах.
До революции в медицинских университетах работали кафедры богословской подготовки. Сейчас в ряде вузов, в частности, в Архангельске, создан факультет нравственного, психического и социального здоровья человека, где занимаются подготовкой студентов, чтобы они выходили не только ориентированными на лечение телесных недугов, но и понимали устройство души человека. В Санкт-Петербургском педиатрическом университете для молодежи введен курс «Духовные основы медицины». В итоге это должно помочь врачам как в работе с пациентами, так и самим медикам в несении своего непростого служения.
Елена Кухальская
Ссылка на оригинал: http://park72.ru/socium/167358/
Источник: Сайт «Врачи РФ»

О врачебных ошибках (колонка женского врача)

Не так давно Следственный комитет России предложил ввести в Уголовный кодекс ответственность медицинских работников за врачебные ошибки. Просто за ошибки. Это вызвало шквал комментариев пациентов, которые во многом одобрительно отнеслись к инициативе чиновников. Врачи (и я в том числе) со своей стороны тоже не смогли остаться равнодушными.

Что тут сказать. В Уголовном кодексе РФ сейчас есть несколько статей, по которым можно квалифицировать действия врачей. И никто не спорит с тем, что заслуживают осуждения халатность и ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к работе 1 . Статья, карающая за неоказание помощи больному, если это нанесло вред здоровью или привело к смерти человека, также не вызывает возмущения 2 .

Однако в официальных комментариях к существующей статье четко сказано: «Всякого рода врачебная ошибка в диагностировании заболевания больного сама по себе не может явиться достаточным основанием для уголовного преследования медицинского работника по комментируемой статье».

Так кому понадобилось это менять? И главное — кто останется в выигрыше, если врачей начнут судить вообще за любые оплошности? Конечно, я как акушер-гинеколог понимаю, что ошибки врачей нашей специальности наиболее трагичны. Акушер отвечает за жизнь сразу двух организмов. В его руках жизнь самого ценного для любого человека — жизнь новорожденного ребенка. Именно поэтому ошибки акушеров-гинекологов всегда вызывают ярое осуждение и призывы к каре. И я не встречала в своей практике ни одного коллегу, который бы с возрастом и опытом не хотел уйти из профессии. Но кто тогда останется?

Возможно, кому-то кажется, что любые ошибки — это в любом случае халатность. Ведь существуют стандарты медицинской помощи, и все просто — взял стандарт и сверил: это сделано, это сделано, а вот это не сделано. А если не сделал — значит, виноват.

Надо регулярно пересматривать и обновлять

Но все стандарты, алгоритмы, федеральные клинические рекомендации надо регулярно пересматривать и обновлять, потому что медицина развивается стремительно, а у нас по акушерству-гинекологии на сегодняшний день в рубрикаторе Минздрава опубликованы рекомендации лишь по 20–30 заболеваниям (считая беременность, онкологию и гинекологическую эндокринологию). Стандарты и гайдлайны не успевают за современной наукой даже в странах с более развитой медициной, где подобные клинические руководства создают уже более 20 лет.

Да и строгое следование безнадежно устаревшему стандарту — тоже врачебная ошибка. Подсудна ли она? Каким стандартом пользоваться, когда у пациента не одно заболевание, а три? Или десять? Болезней сотни тысяч, а количество их комбинаций неисчислимо. Каждый человек, к сожалению и к счастью, уникален и плохо поддается алгоритмизации.

paragraph.pngЧитайте также:
Профессия: молодой врач

Любой студент мединститута знает (на пропедевтике учат), что инфаркт может иметь симптомы воспаления легких, а аппендицит — гриппа, грипп может «выглядеть» аппендицит, а гастрит — как инфаркт. Но главное — все эти болезни могут не иметь вообще никаких симптомов или настолько стертую и неясную картину, что постановка диагноза может превратиться в настоящий квест.

Медицина — не точная наука. Все еще невозможно рассчитать лечебно-диагностические процедуры до миллиметра, мы не мост строим и не автомобиль чиним. Хотя, если сравнивать работу врача с работой автослесаря, то, в принципе, сходство есть. В автомастерской тоже должны выслушать жалобы, осмотреть машину, найти и устранить поломку. Только в ситуации врачебного осмотра — мотор в это время будет работать, а машина ехать.

Пациент часто не дает врачу достаточной, иногда ключевой, информации, потому что думает, что это неважно, к делу не относится, об этом стыдно говорить… и еще два десятка причин. Врачу надо догадаться, о чем спросить. Этому нас, конечно, учат, но всегда есть то самое «но». То самое нетипичное течение, стертая картина, неожиданная реакция на лекарство.

Время на принятие решения

И еще есть такой фактор, как время. Время на принятие решения, время на раздумье, время на вмешательство. От 12 минут на приеме до секунд в операционной. Оперировать или нет. Вводить это лекарство или подождать. Врач в сжатые сроки взвешивает риски на невидимых весах интуиции, принимая на себя всю полноту ответственности. Врачи не боги, они просто люди. И да, они ошибаются.

Когда я после интернатуры пришла в амбулаторную медицину, мне иногда хотелось бежать за пациенткой по коридору и кричать: «Подождите, я вам вот это забыла назначить! Я вам вот это забыла сказать!». Я работаю 20 лет, достаточно для того, чтобы многое увидеть, многому научиться и больше «не забывать». И спустя годы я точно знаю, что не ошибается тот, кто не работает, нет операционных осложнений у того, кто не оперирует.

Судить врачей за ошибки? Давайте. Давайте окончательно добьем нашу профессию под гневные крики толпы. Можно переквалифицироваться даже не в управдомы, а в физиотерапевты и спокойно спать по ночам. В конце концов, в Китае уже есть искусственный интеллект «Сяо И», который успешно сдал государственный лицензионный экзамен на ведение врачебной практики.

Вместо положенных регламентом 10 часов на выполнение теста «Сяо И» потребовалось лишь 60 минут. Его результат — 456 баллов из 600 возможных. Да, искусственный интеллект тоже ошибается. А пока рекорд на экзамене по врачебной практике составляет 553 балла из 600 и все еще принадлежит человеку.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector